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日付 平成30年10月23日
紹介先
医療機関名
担当医師 先生
発信元
医療機関名
所在地
電話番号
診療科
医師名
患者情報
氏名
住所
生年月日
必須
  年  月 
性別 男性  女性
電話番号
職業
紹介目的
傷病名
紹介目的
既往歴
家族歴
病状経過 /
検査結果 /
治療経過
現在の処方
備考

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